Il existe autant de cartes mutualistes que de mutuelles.
Peu sont sur le même modèle, chaque groupe a sa propre spécificité. Il est impossible de lister tous les cas. Dès lors qu'une carte mutualiste reste incompréhensible pour vous, n'hésitez pas à faire appel au support technique au 02 40 69 66 49.
Il y a deux modes de gestion différents au niveau des mutuelles, lors de la lecture de la carte de mutuelle et en général, vous pourrez avec l'habitude identifier correctement le cas : gestion séparée ou gestion unique.
Voir aussi : Gestion Unique - Gestion Séparée
Pour vous aider dans la saisie d'une mutuelle, nous allons vous donner ici des exemples de saisie.
Gestion avec une carte de mutuelle SP SANTÉ (gestion séparée).
Dans ce premier cas, nous allons voir comment fonctionne la gestion des mutuelles avec une carte de mutuelle SP SANTÉ.
Avant de se lancer dans la gestion de la mutuelle dans le logiciel, il faut identifier les informations sur la carte mutualiste de votre patient.
- N° AMC : N° de l'organisme complémentaire.
- N° d'Adhérent. A noter que tous les bénéficiaires d'une même carte ont le même numéro d'adhérent.
- La période de garantie : droits en cours pour la couverture mutualiste.
- AUXM : identifie la garantie des droits pour les auxiliaires médicaux (si à la place se trouve AMM, les droits ne couvrent que les soins réalisés par les masseurs-kinésithérapeutes).
- Le type de convention. Il est possible de trouver sur les cartes issues de SP SANTE, soit OC ou SP. Pour pouvoir faire le tiers-payant avec une mutuelle de SP SANTE, il faut absolument que l'information du type de convention soit SP.
- Le pourcentage de prise en charge. La plupart des patients sont à 100%, soit 60% pour la part obligatoire et 40% pour la part complémentaire.
- La règle de calcul/critère secondaire : 02A. C'est cette règle qui sera à appliquer lors de la saisie sur le logiciel.
Dans le logiciel, rendez-vous dans l'onglet "mutuelle" du dossier de votre patient.
Les différentes étapes :
- sélectionnez l'organisme complémentaire dans la liste en cliquant sur
; - indiquez les ouvertures de droits mentionnés sur la carte mutualiste du patient ;
- si l'information lue sur l'attestation papier indique 100, vous n'avez plus rien à faire. Il prend la formule 52, soit 100% TM directement.
Si l'on reprend les éléments de la carte mutuelle de notre patient, on identifie :
- l'organisme complémentaire : A.P.C.I. ;
- la période des droits : du 01/01/2011 au 30/06/2011 ;
- la formule de calcul.
Gestion avec une carte de mutuelle TERCIANE (gestion unique).
Tout comme l'exemple précédent, il est important de savoir décrypter la carte mutualiste de votre patient.
Sur la première page de la carte se trouvent le nom du regroupement de mutuelle TERCIANE ainsi que le numéro de télétransmission : 75 80 94 26. Dans le cas présent, nul besoin d'aller chercher un autre numéro sur la carte. C'est également celui que vous trouverez sur le logiciel.
Dans le cas où la mutuelle de votre patient est introuvable dans le logiciel.
Il existe 2 façons de faire.
- Créez la mutuelle en gestion unique (uniquement si le patient est au régime de la CPAM ou de la MSA) : pour cela, cliquez sur le
et complétez à minima le nom et le numéro de la mutuelle en laissant bien celle-ci en gestion unique. - Envoyez une copie de FSE à l'organisme complémentaire pour le paiement de la part AMC.
Informations complémentaires pour les mutuelles en gestion séparée.
Il est conseillé de transmettre aux mutuelles les demandes de remboursements sous un délai maximum de 6 mois à compter de la date d’exécution de la prestation.
Il est conseillé de respecter un délai maximum de 3 ou 6 mois, à compter de la date du traitement du dossier, pour aviser la mutuelle de toute contestation.
La mutuelle, de son coté, s'engage à traiter les demandes de remboursements sous 10 jours ouvrés pour tout envoi par fax ou courrier et sous 4 jours ouvrés pour tout envoi électronique à compter de la date de réception de la demande.
Informations complémentaires pour la Mutuelle MERCER en gestion unique.
Le mode de fonctionnement de MERCER s'applique globalement à l'ensemble des mutuelles en gestion unique. La télétransmission des flux des factures ne fonctionne que pour la CPAM ou la MSA, et uniquement dans ces cas-là, sauf dérogation de la mutuelle. Sous un délai de 10 jours, en l'absence de paiement par la mutuelle, il faudra impérativement faire parvenir une facture papier. La copie de FSE convient parfaitement dans ce cas-là.
Texte d'application de la "CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT".
"Il convient d'instituer l'envoi des factures subrogatoires de soins par télétransmission via le flux Noémie 1 des images décomptes transmis par le régime obligatoire aux fins de supprimer les échanges de documents papier et d'en accélérer leurs règlements. Elle s'applique à tous les adhérents de MERCER qui bénéficient du tiers payant et dont la télétransmission des images décomptes via le flux Noémie 1 est opérationnelle avec une caisse Primaire d'Assurance Maladie ou une caisse de la Mutualité Sociale Agricole.
Dans l'hypothèse où, pour un adhérent donné, la télétransmission des images décomptes via le flux Noémie1 ne serait pas opérationnelle, MERCER ne recevra aucun flux d'informations lui permettant de procéder au règlement des la facture subrogatoire du professionnel de santé. Dans ce cas, en l'absence d'un règlement de MERCER sous un délai de 10 jours à compter de l'envoi de sa FSE à la caisse du régime obligatoire, le professionnel de santé en déduira l'absence de flux vers MERCER et lui fera donc parvenir une facture papier."